logo

Tulburări de urinare neurogenică la bărbați și femei

Tulburările neurogenice ale urinării sunt o combinație a mai multor procese - incontinența urinară susținută, descărcarea întârziată a fluidului, dorințele false sau absența completă a acestora. O astfel de încălcare a golierii este una dintre cele mai frecvente în urologie și se află în funcționarea anormală a unei anumite părți a sistemului nervos, deoarece maduva spinării este responsabilă pentru buna funcționare a vezicii urinare, iar pentru această boală o persoană nu poate controla eliberarea de lichid. Această tulburare afectează persoanele de orice sex, indiferent de vârstă. Cursul bolii are mai multe forme, dar în orice caz reduce calitatea vieții unei persoane și adaptarea sa socială.

Mai mulți mușchi și nervi ai sistemului urinar sunt responsabili pentru acumularea și îndepărtarea urinei din organism. Nervii transmit un semnal din creier către canalele urinare, apoi se relaxează și se contractă mușchii pentru golire. În caz de deteriorare a cel puțin unei componente a acestui proces, există o încălcare a emisiei de urină.

Factori etiologici

Deoarece o astfel de tulburare depinde de funcționarea corectă a componentelor măduvei spinării și a creierului, cauzele bolii vor fi:

  • o gamă largă de boli ale acestor organe, incluzând cancerul, diverse leziuni, sângerări, atacuri de cord și accidente vasculare cerebrale;
  • diabet zaharat;
  • utilizarea excesivă a băuturilor alcoolice și a narcoticelor, fumatul;
  • otrăvire cu otrăvuri;
  • contactul sau intrarea directă a substanțelor chimice în corp;
  • infecții în organism, cum ar fi HIV sau SIDA;
  • vătămarea sau efectul prelungit al efortului fizic exercitat asupra coloanei vertebrale;
  • formarea herniilor intervertebrale;
  • efectele intervențiilor chirurgicale;
  • predispozitie congenitala sau anomalii ale structurii acestor organe;
  • influența prelungită a situațiilor stresante sau starea depresivă;
  • Munca complicată este principala sursă a acestei boli la copii.

Tulburările neurogenice ale urinării la bărbați se datorează unui număr suplimentar de motive:

  • prostata si adenomul de prostata;
  • procese infecțioase în toate țesuturile preputului și capului penisului;
  • inflamarea veziculelor seminale;
  • picioarele testiculelor, sau mai degrabă membranele lor.

Video: urinare dificilă

Forme de tulburări neurogenice ale emisiei de urină

În domeniul medical, există mai multe forme ale cursului bolii, care depind de gradul de afectare a sistemului nervos:

  • hipotonic - în care pacienții nu au dorința de a emite urină, dar în același timp există o vezică completă. Există o dependență directă de gradul de plinătate și intensitate a fluxului de urină. Deci, cu o întindere puternică, lichidul va fi eliberat picături;
  • hipertensiv - imaginea este complet opusă. Chiar și cu o ușoară plenitudine a vezicii urinare în corp, există o contracție puternică a mușchilor, în care o persoană simte nevoia bruscă de a urina. Adesea nevoia este atât de intensă încât să apară golirea involuntară. Pericolul acestei forme este că urina poate fi aruncată înapoi în rinichi, care la rândul ei va duce la formarea de procese inflamatorii în organism.

Simptomele tulburării

Simptomele bolii pot fi permanente și periodice și depind de cauzele, gradul și stadiul deteriorării sistemului nervos, precum și de forma scurgerilor. Din aceasta rezultă că tulburările neurogenice ale urinării sunt însoțite de:

  • incontinența urinară nu numai în timpul zilei, ci și pe timp de noapte;
  • hipersensibilitate la șolduri și zona pubiană;
  • lipsa dorinței, chiar și cu plenitudinea vezicii (observată în forma hipotonică a bolii);
  • frecvente vizite la toaletă fără umplerea vizibilă a bulei. Intensitatea nevoii este atât de puternică încât provoacă emisia involuntară de urină;
  • miros neplacut care provine de la o persoană, dacă confuzia cu emisia de urină a avut loc într-un loc public sau în transport.
  • tulburări de somn cauzate de călătorii frecvente de noapte la toaletă.

Consecințe și complicații

Deoarece o persoană nu poate controla emisia de urină, poate avea complicații periculoase atât pentru starea de sănătate, cât și pentru starea psihică:

  • anxietate constanta;
  • profundă depresie;
  • insomnie cronică;
  • inflamația uretrei;
  • insuficiență renală;
  • procese inflamatorii cronice la rinichi.

Datorită unei tulburări psihice, sinuciderile nu sunt mai puțin frecvente în rândul adolescenților, care sunt în mod special afectați de opinia publică.

diagnosticare

Diagnosticul tulburărilor de urinare neurogenică constă în colectarea cu atenție a informațiilor despre posibilele cauze ale apariției patologiei, efectuarea examinărilor de laborator și hardware ale pacientului.

Mai întâi de toate, urologul trebuie să afle ce a cauzat formarea bolii (unul sau mai mulți factori), dacă pacientul tolerat orice operație și dacă o boală similară a fost diagnosticată la rudele apropiate.

După aceea, pacientul trebuie:

  • donați sânge și urină pentru analize generale și biochimice. Analiza de urină în conformitate cu Nechiporenko și Zimnitsky;
  • se supun ultrasunetelor de organe implicate în procesul de emisie de urină;
  • RMN și CT ale coloanei vertebrale și craniului, pentru a determina prezența sau absența unor probleme și anomalii ale măduvei spinării sau ale creierului;
  • examinarea cistoscopică a vezicii urinare;
  • raze x folosind un agent de contrast;
  • un studiu al vezicii urinare, în timpul căruia se introduce un senzor special în corpul care înregistrează activitatea organului în toate etapele urinării.

În plus, sunt necesare consultații suplimentare de către un psihoterapeut și un neurolog.

Înainte de a face un diagnostic final, medicul va recomanda ca pacientul să țină un jurnal de vizite în camera de toaletă, în care trebuie să înregistreze frecvența urgențelor și intensitatea simptomelor.

Evenimente medicale

Tratamentul unei astfel de tulburări de urinare este o procedură destul de lungă, succesul căruia depinde nu numai de eficacitatea metodelor de terapie prescrise de medic, ci și de atitudinea și înțelegerea gravității bolii de către pacient.

Incontinența hipertensivă este tratată:

  • medicamente care îmbunătățesc tonusul muscular al vezicii urinare și circulația sângelui;
  • antidepresive;
  • terapie fizică;
  • tehnici fizioterapeutice, incluzând stimularea curentă, terapia cu laser, ultrasunetele etc.
  • vizitarea unui psihoterapeut;
  • raționalizarea consumului de alcool și de băut. Absorbția de lichide pe zi nu trebuie să depășească 2 litri, iar timpul de somn trebuie să fie de cel puțin opt ore.

Tipul hipotonic al bolii este tratat mai rău, dar este utilizat în terapia sa:

  • medicamente care vizează îmbunătățirea motilității vezicii urinare, diminuarea dimensiunii și a volumului de urină rămasă;
  • substanțe antibacteriene;
  • intervenția medicală operativă - în care se efectuează excizia unei părți a vezicii, care va asigura o golire ulterioară cu o ușoară presiune din exterior. În unele cazuri, se asigură stabilirea drenajului, ceea ce va facilita procesul de emisie de urină.

Dacă operațiile au fost folosite în terapie, pacientul trebuie să respecte mai multe reguli pentru administrarea de lichide:

  • restricționa băuturile diuretice, inclusiv sifonul dulce;
  • ultimul consum de lichide ar trebui să fie cu trei ore înainte de culcare;
  • gol cât mai mult posibil (pe cât posibil).

În plus, este necesar să excludeți alimentele picante și sărate din dietă, precum și să efectuați exerciții Kegel. În general, toate metodele de tratament sunt prescrise și efectuate strict individual pentru fiecare pacient.

Video: urinare frecventă

Tulburări neurogenice ale urinării la bărbați

În mod normal, urina se acumulează în vezică, adică este un rezervor. Urina ajunge acolo în ureterele rinichilor, unde se formează. După ce se acumulează o anumită cantitate (aproximativ 150 ml), vezica se întinde și se formează nevoia de urinare.

Urina implică o acțiune în care sunt coordonate două procese: contracția mușchilor netede ai vezicii urinare și reducerea tonului sfincterului. Procesele apar în mod sincron. Tulburările neurogenice ale urinării sunt caracterizate de o încălcare a relației dintre aceste două procese.

Tulburările neurologice se dezvoltă în legătură cu o încălcare a inervației vezicii urinare la diferite niveluri. Poate fi leziuni traumatice sau procese neoplazice etc. Patologiile pot apare la orice vârstă și la ambele sexe.

Ce este o vezică neurogenă?

Toate tulburările urinare asociate leziunilor neurologice apar sub forma unei vezicii neurogenice. Există două forme ale acestui proces:

  1. Hipotone. Acest tip de patologie se caracterizează prin absența dorinței de a urina în timpul revărsării vezicii urinare. Lipsa de îndemn duce la faptul că o cantitate mare de urină se acumulează în vezică, adică se extinde. Urinarea la acești pacienți este rară, iar fluxul de urină este lent. Incontinența cronică este, de asemenea, caracteristică atunci când, din cauza depresiunii vezicii urinare, urina începe să picure din picăturile de uretra prin picătură.
  2. Hipertensivă. Această formă se caracterizează prin creșterea tonusului muscular, ceea ce determină chiar urinarea urinei. Din cauza contracției haotice și excesive a mușchilor, nevoia este foarte puternică, uneori se manifestă manifestări de incontinență. Urinarea la astfel de persoane este frecventă, în porții mici.

Tulburările neurogenice ale urinării sunt un factor de risc pentru diferite boli cronice ale rinichilor, care pot duce la apariția insuficienței renale. În plus, patologiile afectează în mod semnificativ calitatea vieții și, prin urmare, necesită un tratament urgent.

etiologie

O cauză comună a tulburărilor neurogenice este lezarea sistemului nervos într-o anumită zonă. Factorii imediali care cauzează boala includ:

  • Procesul tumoral al măduvei spinării;
  • Metastazarea tumorilor oricărei localizări la nivelul coloanei vertebrale;
  • Osteochondroza diferitelor părți ale coloanei vertebrale;
  • Intervenții radicale la scară largă în zona pelviană;
  • Radioterapia cancerului;
  • Diverse leziuni cerebrale;
  • Accident vascular cerebral și consecințele acestuia;
  • Anomalii de dezvoltare (de exemplu hernie);
  • Boala Parkinson;
  • Diferite procese infecțioase din creier (meningită, encefalită etc.)
  • Mieloză toracică;
  • Procesele de intoxicare ale sistemului nervos (de exemplu, corpurile cetone în diabet);
  • Otrăvire cu substanțe chimice care afectează sistemul nervos;
  • Utilizarea pe termen lung a anumitor medicamente;
  • Încălcarea regulilor anesteziei spinale.

În mod separat, este necesar să se descrie cauzele apariției tulburărilor neurogenice la copii, deoarece au mai mulți factori suplimentari, pe lângă cei deja menționați:

  1. mielodisplazie;
  2. Spina Bifida

Ultimele două motive sunt cele mai nefavorabile, deoarece se referă la patologiile congenitale. Copilul constată inițial incontinența urinei și a fecalelor, ceea ce duce la tulburări anatomice în organele urinare. Consecințele unor astfel de patologii sunt ireversibile.

patogenia

Patologia vezicii neurogenice se poate manifesta la două nivele. Fie aceasta este înfrângerea vezicii în sine, adică tonul ei crescut sau scăzut. Sau este o leziune a sfincterului, care este, de asemenea, caracterizată de o încălcare a tonusului muscular. O funcționare defectuoasă a sfincterului conduce la condiții cum ar fi incontinența urinară sau întârzierea sa acută sau cronică.

În formarea acestui tip de patologie, rolul nu este cauza deteriorării sistemului nervos, ci nivelul la care au apărut probleme cu inervația. Relația dintre nivelul și patogeneza tulburărilor de urinare:

  • Înfrângerea sistemului nervos central, adică a creierului (centre responsabile pentru acest proces) - incontinența urinară necontrolată, fără îndemn;
  • Distrugerea completă a nervilor măduvei spinării deasupra centrelor responsabile de urinare - creșterea tonusului musculaturii vezicii urinare, dar absența dorințelor;
  • Odată cu înfrângerea a 2-4 vertebre lombare, se dezvoltă o vezică atonică.

Aceste patologii sunt forme extreme de distrugere a lanțului nervos. Cel mai adesea în practica clinică există variante incomplete ale bolii. În cazuri rare, patologiile mixte sunt diagnosticate dacă tulburările de inervare apar la diferite niveluri.

Imagine clinică

Simptomele vor varia în funcție de forma patologiei și nivelul de afectare a sistemului nervos.

Simptomele leziunilor cerebrale:

  1. Cea mai puternică dorință;
  2. Urinare frecventă;
  3. Tulburări de somn cauzate de solicitarea frecventă;
  4. Urina - în cantități mici.

Imaginea clinică cu înfrângerea regiunii supracarpare:

  • Hipertensiunea musculaturii vezicii urinare;
  • Ton tonificat de sfincter;
  • Dificultate urinare până când urina este acută sau cronică.

Simptomele tulburărilor de inervație în zona sacrală:

  1. Vezica vezicală (până la atrofia completă a mușchilor netezi);
  2. Nu este necesar să urinezi;
  3. Incontinența urinară (permanentă);
  4. Rare urinare pe porții mari;
  5. Scurgerea de urină

În plus față de imaginea clinică în mod direct problemele cu urinarea, este posibilă și o clinică neurologică. Combinația dintre aceste simptome, în special, cu leziuni evidente ale sistemului nervos facilitează foarte mult diagnosticul.

complicații

Dacă ignorați simptomele unei vezicii neurogenice, pot apărea complicații ale acestui proces. Principalele și cele mai frecvente complicații sunt:

  • Cistita (proces inflamator în vezică);
  • Pyelonefrita (proces inflamator în parenchimul rinichilor);
  • ICD (urolitiază sau pietre vezică);
  • Insuficiența renală cronică (insuficiența renală cronică se formează datorită întreruperii permanente a întregului sistem, precum și datorită fenomenelor de reflux, adică a căderii urinei prin uretere);
  • Hidrofroza secundară (distensie a sistemului pio-pelvian, în care este afectată funcția renală și se poate dezvolta atrofia parenchimului acesteia).

O perturbare pe termen lung a inervației în vezică duce la faptul că apare atrofia (mai ales în forma hipotonică), după care diminuă dimensiunile și se micșorează.

diagnosticare

Măsurile de diagnostic pentru tulburările de urinare neurogenă la bărbați și femei includ o varietate de metode de examinare. Acestea includ:

  1. Colectarea anamnezei și plângerilor pacientului (este deosebit de important să se clarifice dacă au existat leziuni sau alte leziuni ale sistemului nervos);
  2. OAM (vă permite să evaluați proprietățile chimice și fizice ale urinei, precum și să determinați compoziția sub microscop);
  3. Un test de sânge;
  4. Biochimia sângelui (poate fi utilizată pentru a estima conținutul cantitativ al diferitelor substanțe și elemente din sânge);
  5. Analiza urinei în conformitate cu Nechyporenko (permite detectarea celulelor care indică patologia sistemului excretor, astfel de celule includ: celulele leucocitare și eritrocite și cilindrii);
  6. Analiza zilnică de urină (funcție de concentrație renală estimată);
  7. Semănări bacteriene pe diferite medii nutritive (se detectează agenți infecțioși de origine bacteriană, aceasta include și un test pentru sensibilitatea la medicamente antibacteriene);
  8. Examinarea cu ultrasunete a organelor pelvine (permite vizualizarea rinichilor și a vezicii urinare, detectarea modificărilor în structura lor, precum și evaluarea nivelului urinei reziduale);
  9. Rezonanța magnetică sau RMN abreviat (starea estimată a măduvei spinării și a creierului, excluderea sau confirmarea procesului tumoral);
  10. Cisturetroscopie (vă permite să evaluați vizual starea peretelui vezicii urinare și a uretrei);
  11. Radiografia cu utilizarea diferiților agenți de contrast (cu deosebire demonstrează cu succes anomaliile anatomice în structura sistemului urinar);
  12. Urodinamia complexă (cu ajutorul acesteia, activitatea vezicii este evaluată în timpul umplerii și în timpul golire);
  13. Examinări neurologice complexe (pentru a identifica factorul etiologic al tulburărilor de urinare);

În plus, pot fi prescrise consultări cu specialiști în profiluri neurologice și psihoterapeutice. Vezica vezicii neurogenice este stabilită în prezența patologiei sistemului nervos sau prin excluderea oricăror altor factori etiologici.

tratament

Complexul de măsuri terapeutice include următoarele opțiuni de tratament, care pot fi combinate în funcție de caracteristicile cursului bolii:

  • Stil de viață corectat. Aceasta implică respectarea urinării, care permite evitarea supraîncărcării vezicii urinare în forma hipotonică a patologiei. Se oferă, de asemenea, formarea pentru a urina cu ajutorul muschilor abdominali sau cu presiune asupra zonei înghinale. Este, de asemenea, posibilă urinarea în caz de iritare a pielii spatelui. Aceasta include, de asemenea, exerciții pentru a întări mușchii pelvisului.
  • Tratamentul medicamentos. În funcție de forma patologiei, se utilizează medicamente care întăresc tonusul muscular sau, dimpotrivă, le relaxează. Este recomandabil să se utilizeze medicamente care afectează sursa patologiei, adică sistemul nervos, dacă este posibil.
  • Fizioterapie. Un complex de măsuri include, de exemplu, electrostimularea perineului, sacrului și chiar a vezicii urinare. Poate utilizarea de ultrasunete, hipertermie regională și electroforeză pentru a îmbunătăți penetrarea de droguri.
  • Atunci când se execută forme de patologie aplicată interferența cu cateterizarea. Pacientul, în acest caz, din când în când se inserează un cateter prin care golește vezica.

În plus față de terapia conservatoare, se aplică un tratament chirurgical, care este simptomatic. Tipurile de intervenții chirurgicale sunt împărțite de prezența patologiilor:

  1. Întârzieri urinare. Se efectuează o disecție sau o rezecție a gâtului vezicii.
  2. Incontinența urinară. Ea poate fi eliminată prin mai multe metode: distrugerea pilonilor neuronali, instalarea sfincterilor artificiali sau apropierea violentă a mușchilor apropiați.

În cazul unei forme incorecte de patologie, întreaga vezică poate fi decontaminată cu urina deturnată în intestin sau printr-un pasaj fistulos în peretele abdominal anterior.

Diagnosticul tulburărilor neurogenice ale urinării

Despre articol

Pentru citare: Schwartz PG Diagnosticul tulburărilor neurogenice ale urinării // BC. 2011. №32. Pp. 2063

Introducere neurogena voiding sunt manifestarea cea mai tipice bolilor neurologice și apar la 10-90% dintre pacienți, în funcție de natura și gradul de deteriorare a sistemului nervos [1,3,7,10,15]. Aceste tulburări sunt funcționale și sunt o reflectare a proceselor care au loc în sistemul nervos (în principal, în secțiunea centrală). Pentru fiecare boli neurologice particular caracterizate prin simptome individuale și mecanisme patogenice distinctive care formează le [6]. Cauzele formării persistente micțiunii reflexului patologic constau în leziune centrul micțiunii (accident vascular cerebral ischemic, tumori cerebrale si maduvei spinarii), tulburări ale impulsurilor nervoase din vezica urinara receptorilor si uretra la corticale, subcorticale, tulpina sau centru de micțiune spinal (scleroza multipla, arteriosclerotică subcorticală encefalopatie) modificări degenerative ale sistemului nervos si dezechilibrul neurotransmitatorilor (boala Parkinson, atrofie multiple de sistem) [11,13,16].

tulburări urinare neurogene sunt manifestări cele mai tipice bolilor neurologice și apar la 10-90% dintre pacienți, în funcție de natura și gradul de deteriorare a sistemului nervos [1,3,7,10,15]. Aceste tulburări sunt funcționale și sunt o reflectare a proceselor care au loc în sistemul nervos (în principal, în secțiunea centrală). Pentru fiecare boli neurologice particular caracterizate prin simptome individuale și mecanisme patogenice distinctive care formează le [6]. Cauzele formării persistente micțiunii reflexului patologic constau în leziune centrul micțiunii (accident vascular cerebral ischemic, tumori cerebrale si maduvei spinarii), tulburări ale impulsurilor nervoase din vezica urinara receptorilor si uretra la corticale, subcorticale, tulpina sau centru de micțiune spinal (scleroza multipla, arteriosclerotică subcorticală encefalopatie) modificări degenerative ale sistemului nervos si dezechilibrul neurotransmitatorilor (boala Parkinson, atrofie multiple de sistem) [11,13,16].
Tulburările neurogenice ale urinării pot fi primele manifestări ale bolii (encefalopatie discirculatorie) sau se pot uni în stadiile tardive ale bolii (boala Parkinson, boala Alzheimer). În unele cazuri, simptomele tractului urinar inferior (LUTS) se dezvoltă în prima zi a bolii și regresează treptat (accident vascular cerebral ischemic, sindrom Guillain-Barré), în altele indică o exacerbare a bolii subiacente (scleroza multiplă a cursului remisiv) [19].
Prognosticul dezvoltării ulterioare a disfuncțiilor vezicii urinare, de regulă, depinde de evoluția bolii neurologice principale și, în cele mai multe cazuri, nefavorabile. O excepție poate fi considerată tulburări urinare post-accident vascular cerebral în timpul restaurării ritmului său normal în timpul perioadei de recuperare, care este cauzată de reorganizarea centrelor urinare și de sindromul Guillain-Barré cu remiterarea reușită a fibrelor nervoase periferice (Figura 1). Creșterea simptomelor disfuncției vezicii urinare este posibilă chiar și cu reducerea deficitului neurologic în timpul tratamentului bolii de bază (de exemplu, remisia incompletă a sclerozei multiple).
Acestea și alte caracteristici ale fluxului de tulburări ale vezicii neurogene pot induce în eroare clinicienilor chiar cu experiență, rezultând intervenție chirurgicală inutile (vezică hiperactivă în prezența hiperplaziei benigne de prostată asimptomatic), tratament „prostatită“ pacienți tineri care suferă de scleroză multiplă etc..
În acest sens, trebuie remarcat faptul că numai depistarea precoce a simptomelor tulburărilor urinare, precum și corecția lor farmacologică în timp util pot restabili deficitul în creștere al funcțiilor tractului urinar inferior (NMP).
Diagnosticul neurogenic
tulburări de urinare
Măsurile de diagnosticare referitoare la depistarea precoce a tulburărilor neurogenice ale urinării sunt următoarele:
• determinarea simptomelor tulburărilor de urinare (evaluare calitativă și cantitativă);
• stabilirea unei conexiuni clare a simptomelor urologice cu o boală neurologică (factori temporari, compararea manifestărilor clinice cu datele din studiile paraclinice);
• identificarea cauzei încălcării NMP (demielinizare, ischemie, neurodegenerare);
• determinarea formei de tulburări de urinare (studii urodynamice);
• determinarea caracteristicilor funcționale și neurotransmițătoare ale tulburărilor urinare (potențiale evocate potențial somatosenzor, metode neuroimagistice și studii farmacanalitice).
Definiția simptomelor tulburărilor de urinare (evaluare calitativă și cantitativă). Scări special dezvoltate de IPSS, LISS, Medsen - Iversen, Boyarsky și altele [4,14] sunt folosite pentru a evalua gradul de caracter și severitatea simptomelor. Aceste scale, care identifică LUTS iritante și obstructive, au fost dezvoltate pentru pacienții urologici și, în ciuda informativității lor, nu au îndeplinit pe deplin cerințele pentru diagnosticarea tulburărilor de urinare neurogenă. În cazul tulburărilor vezicii neurogene expeditive la simptome separate ale zonelor sensibile și motorii ale vezicii urinare și a uretrei, simptomele disrhythmic și comportamentale, precum și legate de poziția corpului pacientului (de exemplu, în caz de mers pe jos sau repaus la pat atunci când pacientul este obligat de a urina in timp ce mint). Mai jos este o listă a principalelor simptome detectate la pacienții neurologici.
Simptome ale tractului urinar inferior:
Ritmul de urinare:
□ normă (5-8), □ pollakiurie până la ____ ori,
□ noctură până la ____ de ori.
Simptomele sensibilității depreciate:
□ urinarea reținută,
□ intensitatea nevoii de urinare este redusă,
□ nici o urgenta de a urina,
□ necesitatea de a urina este imperativă;
□ necesitatea urinării este însoțită de durere (de la 1 la 10 puncte) _____,
□ necesitatea de a urina este simțită ca o presiune în abdomenul inferior,
□ necesitatea de a urina este simțită ca o umflare în abdomenul inferior,
□ senzația de golire incompletă a vezicii urinare în prezența urinei reziduale,
□ senzația de golire incompletă a vezicii urinare în absența urinei reziduale.
Simptomele încălcării activității contractile a detrusorului:
□ fluxul urinar satisfăcător,
□ flux urinar lent,
□ incontinență urinară imperativă,
□ necesitatea de eforturi pentru inițierea urinării,
□ nevoia de tulpini pentru a continua urinarea,
□ necesitatea efortului pentru sfârșitul urinării.
Simptomele încălcării activității contractile a sfincterului uretral neted:
□ incapacitatea de auto-urinare dacă există dorința de a urina,
□ urinarea intermitentă, de obicei în porțiuni egale,
□ urinare întârziată.
Simptomele încălcării activității contractile a mușchilor din podea pelviană:
□ necesitatea de a relaxa mușchii din podea pelvină (perineu) pentru a iniția urinarea,
□ necesitatea tensiunii musculaturii pelvine (perineu) pentru sfârșitul urinării.
Simptome comportamentale:
□ incapacitatea de a urina în prezența unor persoane din afară (inclusiv personalul medical);
□ restricționarea regimului de consum,
□ utilizarea produselor igienice (tampoane ______ buc. / Zi, scutece),
□ urina de control "pe drumul cel bun".
Simptomele NMP asociate cu poziția corpului pacientului (în spațiu):
□ incapacitatea de a lovi cu exactitate un curent de urină în toaletă (pentru bărbați);
□ incapacitatea de a urina în timp ce stau jos,
□ incapacitatea de a urina în timp ce stați în picioare.
Stabilirea unei conexiuni clare a simptomelor urologice cu o boală neurologică (factori temporari, compararea manifestărilor clinice cu datele din studiile paraclinice).
Pentru a stabili natura neurogenă a tulburărilor de urinare, sunt necesare câteva condiții:
• prezența unei boli neurologice verificate;
• excluderea tulburărilor de urinare psihogenică;
• raportul în timp al apariției simptomelor LUTS cu motor, cognitiv, vizual și alte simptome neurologice (Tabelul 1).
Analiza indicatorilor dinamici ai dezvoltării LUTS vă permite să le comparați cu principalele manifestări neurologice ale bolii. Aceste comparații permit clinicianului să identifice modele în dezvoltarea acestor simptome: de exemplu, dezvoltarea treptată a tulburari cognitive și mersul pe jos apraxie frontală și se deplasează în polakiurie imperative incontinență encefalopatie arteriosclerotică subcortical. Un alt exemplu (invers) este reducerea manifestărilor unei vezicii urinare hiperactivă (OAB) la pacienții care au avut accident vascular cerebral ischemic în perioada reziduală, comparativ cu recuperarea timpurie. Figura 2 prezintă grafic indicatorii dinamici ai dezvoltării tulburărilor de urinare neurogenică în diverse boli ale sistemului nervos, utilizând exemplul sindromului OAB.
Determinarea formei tulburărilor de urinare. La următoarea etapă de diagnostic, folosind un echipament urodynamic special, ele determină forma tulburărilor de urinare.
Informațiile obținute în timpul studiului urodynamic ajută la evaluarea corectă a încălcărilor actului de urinare, stabilirea unui diagnostic precis, determinarea indicațiilor și a tacticii de tratament, asigurând un grad ridicat de succes.
Metodele urodynamice sunt dificile din punct de vedere tehnic și invazive din punct de vedere medical (pericolul infectării iatrogenice a NMP), deci este discutată problema oportunității comportamentului obligatoriu [2,5,8,9].
Uroflowmetria este o metodă non-invazivă care vă permite să determinați rata medie și maximă de urinare (ml / sec.), Gradul de obstrucție infravesicală. Dezavantajele metodei sunt lipsa de informații despre tonul detrusorului și uretrei. În plus, un volum de urinare de 200-300 ml este necesar pentru studiu, ceea ce este imposibil la pacienții cu OAB.
Cystometria este o metodă minim invazivă care permite determinarea tonului detrusorului în diferite faze ale umplerii vezicii urinare utilizând un cateter urodinamic. Metoda descoperă contracțiile involuntare ale detrusorului, dar nu permite evaluarea stării funcționale a uretrei.
Profilometria este o metodă prin care se poate determina starea funcțională a dispozitivului de interfațare uretral în condiții normale și cu o creștere a presiunii abdominale, diagnosticarea fiabilă a incontinenței urinare de stres și a instabilității uretrei.
Urodinamica Complex urodinamică este metoda cea mai informativa pentru a evalua activitatea contractilității detrusorului (faza de umplere - faza de golire cystometry - „presiune - flow“) și aparate sfincter uretral (uroflowmetry + electromiografie (EMG) a podelei pelvine).
La efectuarea unui studiu cuprinzător se determină 7 forme de tulburări de urinare:
1. Hiperactivitatea detrusorului neurogenic (NDG) se caracterizează prin prezența contracțiilor involuntare a detrusorului, manifestată printr-o creștere a presiunii detrusorului în cistometrie. Această formă motorică este caracterizată clinic prin prezența simptomelor iritative, incluzând incontinența urinară imperioasă. Cel mai frecvent NDG se găsește în leziunile regiunilor paraventriculare ale creierului și ale ponselor (accident vascular cerebral, scleroză multiplă, boala Parkinson).
2. Hiperactivitatea detrusorului neurogenic în combinație cu capacitatea contractilă redusă a detrusorului este caracterizată prin prezența contracțiilor involuntare a detrusorului, însoțite de fluctuații ale presiunii detrusorului de peste 5 cm de apă. Art., Înregistrată atât în ​​prima, cât și în cea de-a doua fază a umplerii în cursul ciclometriei. Totuși, în ciuda dorinței pronunțate de a urina, în momentul contracției involuntare a detrusorului în timpul urinării, a existat o scădere a debitelor medii și maxime ale urinei datorită unei scăderi a capacității contractile a detrusorului. Simptome mixte manifestate clinic. Această formă apare în scleroza multiplă și, aparent, este asociată cu discoordinația centrelor de urinare de tip stem și subcortic.
3. Încălcarea abilității contractile a detrusorului se caracterizează prin absența unei creșteri a presiunii intravesice în timpul umplerii vezicii urinare și a unei scăderi sau absențe a urgenței de a urina. În timpul urinării, se observă o creștere a presiunii intravesice, în principal datorită creșterii presiunii abdominale. La pacienții cu această formă, cea mai frecventă urină reziduală a fost detectată prin ultrasunete. Clinic manifestat prin simptome obstructive. Cel mai adesea, acest tip de tulburare de urinare se observă la pacienții cu localizare temporală și tulpină a accidentului vascular cerebral și cu afectarea segmentelor lombare și sacrale ale măduvei spinării, mai puțin frecvent cu polineuropatie (sindrom Guillain-Barré, diabet zaharat).
4. Dissanergia sfincterului de detrusor (DSD) este caracterizată de prezența contracțiilor involuntare a detrusorului în cistometrie. Contracțiile involuntare ale detrusorului sunt înregistrate în toate fazele umplerii vezicii urinare ca o creștere a presiunii detrusorului de peste 5 cm de apă. Art. și, în unele cazuri, duce la scurgeri involuntare de urină. În același timp, urinarea datorată contracțiilor involuntare ale mușchilor din podea pelviană, înregistrată pe EMG, are un caracter discontinuu. Împreună cu simptomele iritative la pacienții cu DSD, se observă simptome de obstrucție (senzație de golire incompletă a vezicii urinare după urinare, urinare intermitentă, debut întârziat al urinării). Această formă este cea mai frecventă în scleroza multiplă, în mișcarea spinală și în mielita transversală în prezența leziunilor măduvei spinării la nivelul segmentelor cervicale și toracice.
5. Încălcarea relaxării voluntare a sfincterului uretral striat (pseudodisinergie) se caracterizează printr-o creștere uniformă a presiunii intravesice în timpul chistometriei și a unei capacități suficient de chistometrice. În timpul urinării, acești pacienți nu prezintă "dispariția" activității EMG a mușchilor plantelor pelvine, care, aparent, este motivul pentru scăderea debitului maxim de urină. Se manifeste clinic debut întârziat al urinării. Cel mai adesea apare în încălcarea legăturilor stem-cerebeloase (scleroză multiplă, boala Parkinson, encefalopatie discirculatorie) [12].
6. Vezica hiperactivă hiperactivită fără hiperactivitate detrusor este caracterizată prin absența contracțiilor involuntare a detrusorului în cistometrie în combinație cu o scădere a capacității cistometrice. Această formă de hipersensibilitate este similară clinic cu NDG și apare atunci când centrele frontale sunt afectate sau căile afectate de lobul frontal sunt afectate (scleroză multiplă, accident vascular cerebral, encefalopatie discirculatorie), mai puțin frecvent cu afectarea nervului periferic (diabetul zaharat).
7. Stresul de incontinență urinară este detectat în timpul profilometriei și se caracterizează prin prezența scurgerii de urină la tuse, care este înregistrată printr-o închidere insuficientă a gâtului vezicii urinare și a sfincterului uretral intern. Această formă este caracteristică proceselor neurodegenerative și ischemice care apar în brainstem (sindromul Shay-Dryer, insuficiența vertebrobazilară).
Bolile sistemului nervos se disting nu numai prin semnele clinice ale tulburărilor de urinare, ci și prin indicatorii urodynamici.
Definiție funcțională
și caracteristicile neurotransmițătorilor ale tulburărilor de urinare
Potențialele potențialului. Potențialele potențiale ale diferitelor modalități pot confirma indirect cauza neurogenă a tulburărilor de urinare. Zonele creierului care corespund vârfurilor a treia și a patra a potențialului evocat de tulpina acustică se află în imediata vecinătate a centrului din Barrington. Semnele de leziuni ischemice și demielinizante ale trunchiului cerebral (reducerea amplitudinii pulsului și intervalul mezhpikovogo alungire) poate, în anumite cazuri, pentru a explica originea nevoia de a urina, zgomotul provocat de apa care se încadrează (boala Parkinson, encefalopatie).
Somatosensory potentiale evocate cu nervul pudendal permit să evalueze în mod obiectiv sensibilitatea diverșilor parametri genitale detecta asimetriilor în efectuarea pulsuri (post-accident vascular cerebral), pentru a determina localizarea (periferic, spinală sau central) și leziuni demielinizante sau conductoarele nervoase ale naturii ischemice ale tractului urinar. Astfel, metoda SSEP în timpul stimulării n. pudendus contribuie semnificativ la explicarea mecanismelor de formare a funcției urinare (și sexuale) în diferite boli neurologice.
Metode neuroimagistice (CT și RMN). După cum sa observat în mod repetat, rolul principal în funcționarea NMP în condiții fiziologice și patologice aparține diferitelor structuri ale creierului și măduvei spinării. Unele dintre ele acționează ca numai în legătură cu reglementarea (centru de micțiune Barrington nucleu watchdog, Onufa Onufrovicha-core) urinarea, în timp ce altele sunt responsabile pentru diferite procese din organism, care nu sunt direct legate de anularea (nucleul paraventricular al hipotalamusului, o insula Reil, movile vizuale). Cu toate acestea, deteriorarea acestora din urmă este, de asemenea, adesea însoțită de LUTS, de natură și severitate diferite.
Evaluarea siguranței zonelor funcționale semnificative ale creierului și măduvei spinării se realizează în timpul imagisticilor prin rezonanță magnetică (RMN), tomografiei computerizate (CT). O comparație a naturii și a gradului de LUTS la pacientii cu accident vascular cerebral ischemic, localizarea procesului patologic sugerează mecanismele patogenice ale simptomelor, precum și pentru a explica diferențele dezvoltării dinamice (sau regresie) acestor manifestări acute, de recuperare (precoce și tardivă) și perioadele reziduale de accident vascular cerebral. Rezultatele ne vor permite să facem o presupunere despre plasticitatea structurilor individuale care reglementează urinarea și, prin urmare, să prezicăm evoluția complicațiilor "urologice" ale accidentului vascular cerebral și a altor afecțiuni ale sistemului nervos central. De exemplu, prezentăm mai multe tomograme cu o scurtă descriere a imaginii clinice (figura 3).
Analiza farmacologică. Determinarea formei tulburărilor de urinare și stabilirea unei conexiuni cu boala sistemului nervos, adică După stabilirea diagnosticului "vezicii neurogenice", medicul prescrie un tratament specific. În practica unui neurourolog, se folosesc medicamente care afectează în principal sistemele neurotransmițătorilor colinergici, adrenergici și, mai rar, alte tipuri de neurotransmițători. Figura 4 prezintă punctele principale de aplicare a acțiunii medicamentelor moderne utilizate pentru tratarea tulburărilor neurogene ale urinării [17,18,20].
Analiza rezultatelor tratamentului este etapa de diagnosticare finală. De exemplu, aplicarea specifică periferică competitivă a 2 antagonist al receptorilor muscarinici și subtipurile 3rd clorură de trospium reduce severitatea simptomelor OAB in boala Parkinson, simultan kupiruya sialoreyu si constipatie spastica, ceea ce indică faptul că principalul mecanism de aceste trei, la prima vedere, Simptomele independente ale bolii Parkinson sunt parasympaticotonia, care se dezvoltă, de regulă, până la 5-7 ani de la debutul bolii.
concluzie
Tulburările neurogenice ale urinării sunt o manifestare caracteristică și comună a majorității afecțiunilor sistemului nervos. Utilizarea studiilor urodynamice vă permite să selectați până la 7 forme independente de tulburări de urinare, care necesită o abordare individuală a tratamentului. Diagnosticul tulburarilor vezicii neurogene printr-o comparare a rezultatelor clinice (chestionare și jurnal voiding) și paraclinic (neurofiziologice, Urodinamica și neuroimagistice) metode și pe analiza rezultatelor tratamentului, ceea ce permite datelor obținute pentru a evalua severitatea bolilor neurologice și de a realiza o previziune a dezvoltării sale viitoare.

Prevalența prostatitei cronice (CP) în populația generală este de 5-8%. E.

Tulburări neurogenice ale urinării

Complicațiile urologice ale tulburărilor spinale

Pentru prima dată, descrierea "mielopatia la nivelul coloanei vertebrale cervicale este o boală incurabilă" se găsește în papirusul antic. La începutul secolului XX, rata mortalității la pacienții cu tulburări de coloană cauzată de complicațiile urologice a fost de 80% timp de 2 ani. În ultimii ani, atitudinea față de pacienții cu disfuncție a tractului urinar inferior asociată cu leziuni și boli ale coloanei vertebrale a suferit o revizuire majoră. În prezent, speranța de viață a acestor pacienți pentru mai mult de 10 ani este aproape de 85% (Lightner D.J., 1998). Pentru a spori speranța de viață a "pacienților spinali" a permis o extindere semnificativă a posibilităților metodelor de diagnosticare a disfuncției tractului urinar și tratamentul eficient al acestor pacienți.

Epidemiologia leziunilor spinale

Din păcate, leziunile măduvei spinării nu sunt patologii mai puțin frecvente. Potrivit lui Ditunno J.F. (1994), în Statele Unite se înregistrează anual aproximativ 10.000 de cazuri noi. Marea majoritate (82%) sunt tineri (între 16 și 30 de ani). Cauzele leziunilor spinale sunt dominate de leziuni auto (45%), căderi de la înălțime și scufundări în apă (22%), bătăi (16%), leziuni sportive (13%). Cele mai frecvent observate leziuni ale coloanei vertebrale mediane cervicale și toracolubiene.

Nivelul leziunii spinale

Nivelul de leziuni ale coloanei vertebrale este, de obicei, descris în funcție de nivelul leziunilor neurologice și de gradul de disfuncție. Conceptul de daune totale include absența sau păstrarea parțială a funcției a cel mult trei segmente sub nivelul daunelor neurologice. Se face referire la daune incomplete atunci când funcția condiționată neurologic non-reflex este păstrată la mai mult de trei segmente sub nivelul daunelor. În ansamblu, aproximativ 50% din leziunile traumatice ale coloanei vertebrale sunt complete. Un sfert dintre pacienți pot fi clasificați în următoarele categorii:

  • Paraplegie parțială
  • Paraplegii complete
  • Cvadriplegia parțială
  • Quadriplegia completă

Există două scheme de clasificare care sunt utilizate pentru a descrie tulburările neurologice:

  • 1. Sistemul Frankel
  • 2. Scala Asociației Americane a Tulburărilor Spinale (ASIA)

Sistemul Frankel
(pe baza descrierii gradului de disfuncție sub nivelul daunelor)

A. Disfuncție completă

B. Conservarea sensibilității

B. Pierderea funcției arbitrare a motorului

G. Funcția motorică arbitrară conservată

D. Funcțiile normale ale senzorilor și ale motorului

Scala Asociatiei Americane de Tulburari Spinice (ASIA)

A. Încălcarea completă: lipsa funcției motrice și senzoriale, păstrată la nivelul segmentelor sacre S4 și S5.

B. Parțial: sensibilitate defectuoasă, funcția motorului este menținută sub nivelul daunelor, răspândindu-se prin segmentele sacre S4 și S5.

V. Parțial: funcția motorie este menținută sub nivelul de leziuni neurologice, puterea musculară sub 3 grade în grupurile de mușchi cheie sub nivelul de leziuni neurologice

G. Parțial: funcția motorică este menținută sub nivelul de leziuni neurologice, puterea musculară de 3 grade și mai mare în grupurile de mușchi cheie sub nivelul afectării neurologice

D. Funcția senzorilor și motorului normal.

Scala forței musculare

0 - fără mișcare

1 - mișcări subtile

2 - mișcări în totalitate, dar făcute cu efort considerabil

3 - mișcare completă, care necesită efort

4 - mișcare în întregime cu puțină rezistență

5 - forța și mișcarea musculară normală

Astfel, nivelul daunelor este determinat în principal de funcționalitatea și așa-numita independență (necesitatea de a avea grijă de personalul medical bolnav)

Estimarea gradului de funcționalitate în funcție de nivelul leziunilor neurologice

Nivelul daunelor

Self Catering *

Mutarea de la pat la scaun etc.)

mobilitate

C1-C4 (tetraplegie ridicată)

Dependența de ceilalți

Dependența de ceilalți

Scaunul manual obișnuit - dependența de ceilalți

C5-C8 (tetraplegie scăzută)

Parțial independent (disponibilitatea accesoriilor corespunzătoare)

Depinde de o persoană sau independentă

Capabil să se deplaseze într-un scaun pe distanțe scurte.

T1-T10 (paraplegie înaltă)

Independent în fotoliu, merge cu ajutorul altora în "walkers"

T11-L5 (paraplegie scăzută)

Miscarea independenta pentru distante scurte in "walkers"

* (capacitatea de a mânca, îmbrăca, spăla în mod independent)

Sindroame cauzate de leziuni ale coloanei vertebrale

Există mai multe manifestări clinice unice, cu manifestări clinice caracteristice ale sindroamelor care rezultă din deteriorarea coloanei vertebrale.

Sindromul central - este o consecință a necrozei hemoragice a materiei cenușii centrale și a părților medii ale materiei albe, cu conservarea relativă a părților laterale ale măduvei spinării. În acest sindrom există o conservare a sensibilității și a slăbiciunii motorii, care este de obicei mai pronunțată în membrele superioare. Acest sindrom apare în leziuni ale coloanei vertebrale cervicale și ale stenozelor vasculare ale arterelor paravertebrale ale coloanei vertebrale cervicale.

Sindromul Brown-Sequard este o consecință a afectării asimetrice și se manifestă ca o încălcare contralaterală a durerii și sensibilității la temperatură și slăbiciune motorie.

Sindromul anterior al cordonului vertebral - este o consecință a alimentării cu sânge a măduvei spinării care primește alimente din artera anterioară a coloanei vertebrale. Se manifestă printr-o încălcare a flexiei, a accidentelor vasculare, a herniilor "acute" ale nucleelor ​​centrale. Datorită faptului că coloanele posterioare și brațele dorsale ale măduvei spinării rămân intacte, manifestările clinice ale acestui sindrom sunt slăbiciunea și pierderea durerii și a sensibilității la temperatură sub nivelul afectării.

Horsetail Sindromul - este rezultatul deteriorării sub coloana lombară-toracică. Aceasta se manifestă prin disfuncția neuronilor motori inferiori (paralizie flască) și prin pierderea reflexelor sacrale.

Faza acută de tulburări ale coloanei vertebrale

Faza acută a tulburărilor spinale începe după faza șocului spinal și durează între 2 și 12 săptămâni. În această fază, pacienții au areflexie detrusor. În prezent, la majoritatea pacienților, se utilizează pentru prima dată drenajul vezicii urinare cu un cateter uretral. După stabilizarea statutului general și neurologic, se aplică metode alternative de tratament. 80 de ani ai secolului trecut au fost o perioadă de atitudine optimistă față de scurgerea timpurie a vezicii urinare prin intermediul chistostomiei, totuși, în prezent, această metodă nu este folosită ca standard în marea majoritate a clinicilor. Metoda preferată de golire a vezicii urinare este cateterizarea periodică, care se efectuează la fiecare 4 ore sau la o frecvență care asigură evacuarea a cel mult 450 mililitri de urină. Natura disfuncției tractului urinar inferior devine evidentă după ce pacientul părăsește faza șocului spinal, deși "evoluția" manifestărilor clinice poate continua până la șase luni după o leziune a coloanei vertebrale.

Faza cronică a coloanei vertebrale

Daunele cauzate de neuronii motorului superior cauzează paralizie flască a vezicii urinare și o activitate reflexă insuficientă sub nivelul daunelor. După sfârșitul perioadei acute, un anumit nivel al activității sfincterului rămâne suficient pentru menținerea presiunii intrauterine de repaus și a retenției urinei. Începerea recuperării funcției detrusorului coincide cu apariția reflexului bulbocavernosum și a reflexelor tendonului adânc sub nivelul afectării. În timpul fazei de "recuperare", activitatea detrusorului reflex pare a fi insuficient susținută de contracțiile cu amplitudine redusă. În funcție de consistența cu activitatea sfincterului, aceste contracții care duc la o creștere a presiunii intravesice pot sau nu pot cauza incontinență urinară între cateterismul vezicii urinare. De-a lungul timpului, natura activității detrusorului se modifică odată cu apariția contracțiilor de amplitudine ridicată, iar pacientul începe să urine singur. La pacienții cu leziuni incomplete ale măduvei spinării, faza de recuperare se încheie cu restabilirea urinării voluntare independente. Cu toate acestea, la pacienții cu pierderi de sensibilitate la dureri ale perineului și picioarelor, recuperarea funcției arbitrare a tractului urinar inferior este rareori observată. Întreruperea funcției coordonate între detrusor și sfincter, în funcție de centrul urinării, duce la obstrucție funcțională, care se manifestă prin scăderea debitului maxim al urinei, urinarea intermitentă și prezența urinei reziduale.

Natura activității detrusorului este determinată de procesul complex de reorganizare a reflexului de urinare. La pacienții fără tulburări neurologice, distensia vezicii duce la activarea căilor aferente prin stimularea fibrelor A-delta. C-fibrele sunt activate de iritantii la rece si chimici, dar in mod normal ei sunt in repaus. După leziuni ale coloanei vertebrale, se observă hipertrofia și excitația fibrelor C cu o perioadă de latență scurtă. C-fibrele promovează contracția reflexă a detrusorului ca răspuns la umplerea vezicii. Această poziție este confirmată de observațiile practice. Instilarea apei reci în vezică (test cu apă cu gheață) la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării cauzează contracțiile detrusorului, iar instilarea injecțiilor de capsaicină sau neurotoxină intravesică (toxina botulinică) duce la inhibarea activității detrusorului.

Deteriorarea neuronilor motori inferiori în perioada inițială cauzează, de asemenea, isflexia detrusorului. Cu toate acestea, spre deosebire de deteriorarea neuronilor motorului superior, areflexia persistă chiar și după șocul coloanei vertebrale care părăsește faza. În plus, în cazul deteriorării neuronilor motori inferiori, se observă insuficiența sfincterului și o scădere a elasticității peretelui vezicii urinare.

Faza cronică a tulburărilor spinale nu este o fază statică. În timp, apare o modificare a tipului de disfuncții. La pacienții cu hiperactivitate detrusor netratată, se observă o îngroșare a peretelui vezicii urinare și apariția trabecularității. Aceste modificări sunt explicate din punctul de vedere al plasticității neuronale, adică activitatea detrusorului necontrolată, obstrucția funcțională la nivelul sfincterilor, presiunea intravesică ridicată contribuie la agravarea progresivă a hiperreflexiei și la reducerea elasticității peretelui vezicii urinare. Deteriorarea atât a neuronilor motorului superior cât și a celui inferior cauzează dezvoltarea disfuncției vezicii urinare și, din acest punct de vedere, toți pacienții cu leziuni ale coloanei vertebrale necesită observarea pe termen lung de către un urolog. Pacienții trebuie, deși o dată pe an, să fie examinați de un urolog timp de mai mulți ani după o leziune. Acești pacienți care au o stare stabilă a funcției tractului urinar inferior și un risc scăzut de complicații din partea tractului urinar superior sunt examinați de un urolog pe o dată la doi ani. La pacienții cu presiune intravesică ridicată, infecții recurente ale tractului urinar, cateter permanent, deteriorarea progresivă a disfuncției NMP în timpul unui studiu urodynamic anual necesită utilizarea unei monitorizări și a unui tratament mai activ. Examinarea anuală a pacienților după leziuni ale coloanei vertebrale include ultrasunete (rinichi și NMP), examinarea microscopică a sedimentelor urinare și, dacă este necesar, cultura urinei, studiu urodynamic.

Alegerea tratamentului pentru disfuncția neurologică a vezicii urinare

Alegerea tratamentului pentru funcția NMP afectată neurogen este determinată de motivația și capacitățile funcționale ale pacientului atât la nivelul funcției membrelor superioare, cât și la cei însoțiți (pregătire periodică prin cateterism). Sekar P., Wallace D.D. (1997) au prezentat date privind metodele de tratament la 913 pacienți. Tratamentul cu cateter permanent a fost obținut cu 20%, un cateter de prezervativ a fost utilizat cu 31%, golirea vezicii prin utilizarea manoperei Creda a fost utilizată cu 5%, cateterizarea intermitentă a fost utilizată la 33%, iar 12% dintre pacienți își goliră singură vezica.

Datele de sinteză privind metodele de tratament a disfuncțiilor neurogenice ale NMP în funcție de nivelul de afectare și de sex sunt prezentate în tabelul următor.

Deteriorarea neuronilor motorului superior

Reflex (urinare echilibrată)

Reflex (urinare echilibrată)

Cateterizarea periodică

Plastica de expansiune a vezicii urinare

Cateterizarea periodică

Plastica de expansiune a vezicii urinare

Cateterul permanent

Cateterul permanent

Diversificarea urinei incontinente

Diversificarea urinei incontinente

Deteriorarea neuronilor motori inferiori

Valsalva (Creda) urinare

Valsalva (Creda) urinare

Cateterizarea periodică

Plastica de expansiune a vezicii urinare

Cateterizarea periodică

Plastica de expansiune a vezicii urinare

Cateterul permanent

Cateterul permanent

Diversificarea urinei incontinente

Diversificarea urinei incontinente

Tratamentul disfuncțiilor neurogenice la bărbați

În anii '70-'80 ai secolului trecut, se credea că scopul final al tratării disfuncțiilor neurogenice la bărbați este acela de a restabili starea echilibrată a vezicii urinare. Conceptul de vezică echilibrată a inclus o presiune scăzută de expulzare, absența unei obstrucții de ieșire a vezicii urinare și o cantitate mică de urină reziduală (mai mică de 100 mililitri). Se credea că acest obiectiv poate fi atins în 80% dintre pacienți. Cateterizarea periodică a fost utilizată până la restabilirea funcției echilibrate a vezicii urinare. Între cateterizări, au folosit un cateter cand. În plus, la unii pacienți cu leziuni ale neuronilor motori superioare, un reflex de golire a vezicii urinare ar putea fi inițiat prin stimularea suprafeței suprapublice (furnicătura pielii, frecare). Pacienții cu leziuni ale neuronilor motori inferiori ai detrusorului sunt atenuați și tonusul sfincterului scăzut ar putea goli vezica urinară cu ajutorul manevrei Creda sau urinării Valsalva. În ciuda faptului că riscul de complicații urologice la pacienții cu această abordare în tratamentul disfuncțiilor este mai mic decât la pacienții care utilizează un cateter permanent sau deturnare urinară suprapubic, entuziasmul pentru obținerea unei vezicule echilibrate pentru leziuni ale coloanei vertebrale este redus semnificativ. Acest lucru se datorează faptului că destul de des există golirea incompletă a vezicii urinare, refluxul vezicoureteral și infecțiile recurente ale tractului urinar. Cateterizarea periodică (autocatterizarea sau personalul de serviciu permanent) a devenit principala metodă de tratament pentru pacienții cu disfuncții neurogenice ale tractului urinar inferior. Aplicarea acestei metode de tratament se bazează pe faptul că are cel mai mic număr de complicații urologice comparativ cu toate celelalte metode de tratare a tulburărilor de urinare la pacienții cu disfuncții neurogenice ale NMP. Utilizarea unui cateter permanent sau drenajul suprapubic al vezicii urinare (cistostomia) este așa-numita ultimă soluție (metoda disperării) la pacienții cu un nivel înalt de deteriorare a măduvei spinării, care nu poate efectua cateterizarea periodică. Există o mulțime de complicații asociate cu prezența unui cateter permanent (uretrita, epididimita, prostatita etc.). Utilizarea drenajului suprapubic al vezicii urinare nu are avantaje în ceea ce privește numărul de infecții ale tractului urinar simptomatic, precum și formarea de pietre și neoplasme. La unii pacienți, cu o selecție adecvată, metoda preferată de evacuare a urinei este ileocistostomia (cilindrul cistic)

Tratamentul disfuncțiilor neurogene la femei

Tratamentul disfuncțiilor neurogenice la femei necesită o abordare specială din cauza inaccesibilității relative a uretrei și a lipsei de dispozitive convenabile pentru colectarea externă a urinei. Unele femei pot să elibereze vezica provocată de reflexul urinar, cu ajutorul Manevrei Cred sau a tensiunii musculare a peretelui abdominal anterior. Pacienții care nu pot să-și golească vezica prin metodele de mai sus, în conformitate cu un program specific și în toaletă, sunt forțați să utilizeze plăcuțe absorbante. Din păcate, utilizarea acestor plăcuțe, mai devreme sau mai târziu, cauzează încălcări semnificative ale pielii perineului. Se pare că utilizarea de cateterizare periodică a contribuit la rezolvarea acestei probleme la femei, dar majoritatea femeilor nu pot efectua auto-cateterizarea. Formarea unei urostomii abdominale continentale ar trebui considerată ca o metodă alternativă de tratare a disfuncțiilor neurogenice la femei. Utilizarea unui cateter permanent la femei este însoțită de riscul acelorași complicații ca și la bărbați. În plus, eroziunea uretrei și disfuncția sfincterului conduc la scurgerea urinei în jurul cateterului.

Tratamentul disfuncției vezicii urinare

Echilibrarea urinării

Reflexul sau urina "indusă" rămâne o metodă larg răspândită în tratamentul disfuncției neurologice a vezicii urinare. Această metodă este cea mai potrivită pentru bărbații cu golire vezică reflexă, care poate purta mandala de cateter sau pentru pacienții de ambele sexe care pot ajunge la toaletă și pot începe să urineze datorită iritației zonei suprapubice (bătăi ușoare, furnicături pielii). În plus, această metodă poate fi utilizată la unii pacienți cu areflexie detrusor și ton rezidual redus al sfincterului uretral. Acești pacienți pot golirea vezicii urinare datorită urinării valsalva sau utilizării manevrei Creda. Totuși, metoda de tratare a disfuncțiilor NFM utilizând urinarea reflexă este însoțită de un număr suficient de probleme. În special, mai mult de jumătate dintre bărbații care utilizează cateterul candat dezvoltă bacteriurie. Combinația de bacteriurie cu golirea incompletă a vezicii urinare duce în mod inevitabil la infecții ale tractului urinar simptomatic sau la formarea de pietre în vezica urinară. La 30% dintre pacienți există complicații ale pielii penisului (înroșirea, abraziunea, umflarea și ulcerația). În plus, schimbarea cateterului prezervativului (o dată pe zi sau mai multe catetere pe zi) nu are un efect semnificativ asupra frecvenței complicațiilor pielii și urologice. Destul de des există o problemă cu fixarea candetului candidat într-o singură poziție. La unii bărbați există o retractare a penisului în uter după instalarea cateterului cand și o modificare a poziției sale inițiale. Se pare că în această situație o soluție ar putea fi găsită prin instalarea de proteze semifluide. Cu toate acestea, acest lucru crește riscul complicațiilor suplimentare. Femeile care utilizează tampoane absorbante au un risc destul de mare de a compromite integritatea pielii perineului și dezvoltarea ulcerelor infectate.

Cu toate acestea, la 10% dintre pacienții care utilizează metoda de urinare indusă, se dezvoltă ureterohidronefroza sau refluxul vesicoureteral. Motivele pentru încălcarea fluxului de urină din tractul urinar superior sunt scăderea elasticității peretelui vezicii urinare sau o combinație de hiperreflexie a detrusorului cu disensiergia sfincterului extern. Dacă pacientul îndepărtează vezica cu manevra Creda, presiunea intravesicală ar trebui să depășească rezistența uretrală, care la rândul ei poate crește în mod paradoxal. Ca urmare, presiunea de golire intracelulară atinge valori extrem de ridicate (mai mult de 100 cm apă) și la pacienții cu un mecanism competent de sfincter conduce inevitabil la reflux vezicoureteral și hidronefroză.

Toți pacienții care suferă tratament al disfuncției tractului urinar inferior prin metoda urinării echilibrate au nevoie de o evaluare anuală aprofundată a funcției tractului urinar superior și inferior. O atenție deosebită trebuie acordată pacienților cu risc crescut de disfuncție a tractului urinar superior conform tabelului de mai sus. Examenul anual include analiza urinei, ultrasunete, determinarea volumului de urină reziduală, studiu urodynamic.

În general, urinarea reflexă ca metodă de tratare a disfuncțiilor neurogenice ale tractului urinar inferior poate fi considerată o alegere adecvată pentru pacienții cu presiune intravesicală scăzută în timpul fazei de umplere și suficientă golire a vezicii urinare. Cu toate acestea, entuziasmul inițial pentru această metodă a scăzut într-o oarecare măsură. În timp, majoritatea pacienților dezvoltă probleme urologice, care constau în golirea incompletă a vezicii urinare și creșterea presiunii intravesicale, ceea ce provoacă la rândul său un curs recurent de infecții ale tractului urinar, reflux vesicoureteral și transformarea hidronefrotică a rinichilor. În mod tradițional, sfincterotomia a fost utilizată ca metodă de corecție, dar rezultatele pe termen lung ale acestei metode au fost dezamăgitoare. La mulți pacienți, golirea vezicii urinare după spinctectomie rămâne insuficientă și este necesară o sfinctectomie repetată, alții refuză să utilizeze un cateter controlat constant.

Secțiunile care vor fi acoperite mai jos se referă la urinarea echilibrată sau reflexă și includ: sincronizarea exterioară și disensiergia gâtului vezical, tratamentul disensiunilor cu sfincterotomie, stentul uretral, injectarea toxinei botulinice, utilizarea neuromodulării.

La pacienții cu leziuni și boli ale coloanei vertebrale, distrugerea coordonării dintre centrele urinare din spate și cele din jurul acestora duce la disignergia dintre vezica urinară și mecanismul sfincter al gâtului și uretrei vezicii urinare. Un studiu efectuat în perioadele de început după leziuni spinale suprasacrale arată că activitatea sfincterului este deja prezentă în acest moment, însă o imagine detaliată a unei încălcări a funcției coordonate între detrusor și sfincter se observă la numai câteva luni după leziune. Dysinergia sfincterului extern (sfincterul extern DSD) este considerată un reflex patologic menit să rețină urina, adică într-o oarecare măsură ca o variantă a creșterii normale a activității sfincterului necesară pentru acumularea de urină. Blaivas J.G (1981) a crezut că disensiergia de detrusor-sfincter este rezultatul unei creșteri a presiunii intravesice, care apare în prezența contracțiilor detrusorului. Aceasta duce la excitarea impulsurilor aferente ale nervului pelvin și contracția mușchilor sfincterului extern. Folosind electromiografia sfincterului extern la pacienții cu DSD, această ipoteză a fost confirmată. Se observă că o creștere a activității sfincterului coincide cu o creștere a presiunii intravesice și a scăderii fazei de scădere a activității detrusorului. Sunt recunoscute în prezent trei tipuri de dissergie de detrusor-sfincter.

Figura de mai jos prezintă trei tipuri de dissanergie detruso-sfincter. Tipul 1 se caracterizează printr-o creștere treptată a activității sfincterului, care atinge un maxim la vârful contracției detrusorului, cu o scădere a presiunii detrusorului, existând o relaxare bruscă și completă a sfincterului extern. Urinarea la pacienții cu dissanergie de tip de 1 detrusor-sfincter este prezentă numai în faza de reducere a presiunii detrusorului (partea descendentă a curbei de detrusor de presiune). Disensiunile de tip 2 se caracterizează prin contracții "convulsive" ale sfincterului extern în întreaga contracție a detrusonei. La pacienții cu acest tip de disensiergie, urinarea este intermitentă, cu o creștere bruscă a fluxului de urină. Disensiunile tip 3 sunt caracterizate printr-o contracție constantă a sfincterului în întreaga contracție a detrusorului. Urinarea la pacienții cu dissanergie obstructivă de tip 3 sau acești pacienți nu poate să urine singură.

Ca rezultat al disensiunilor de detrusion-sfincter, urinarea cu presiune ridicată și golirea incompletă a vezicii urinare cresc. La mai mult de jumătate dintre pacienții cu spinare, complicațiile urologice (hidronefroza, reflux, formarea de piatră, insuficiență renală și sepsis) sunt asociate cu valori ridicate ale presiunii intravesice și de dissenzie de detrusor-sfincter.

Dysinergia gâtului vezicii urinare (sfincterul intern al mușchiului neted) poate fi însoțită de disensiergia sfincterului extern. Dysinergia sfincterului intern este mai tipică pentru pacienții cu leziuni ale neuronilor motorului superior (mai frecvent la pacienții cu leziuni ale regiunilor inferioare toracice decât la pacienții cu leziuni ale coloanei vertebrale cervicale).

Procedurile transuretrale care vizează eliminarea obstrucției funcționale infestosice la pacienții cu leziuni ale coloanei vertebrale au început să fie aplicate acum 50 de ani. În prezent, metoda chirurgicală pentru tratarea disinergiei sfincterului extern este sfincterotomia transuretrală.

Imaginea de mai jos prezintă efectul sfinctectomiei. Cystogramele de golire sunt comparate înainte și după sfincterotomia transuretrală a sfincterului extern. După intervenție chirurgicală, există o creștere a diametrului uretrei în zona sfincterului extern. De asemenea, (săgețile) au marcat scăderea diametrului departamentului prostatic al uretrei și ușoară dilatare (săgeți) a departamentului de infrasfingere a uretrei bulbare.

O sfincterotomie se realizează prin disecția completă a mușchilor sfincterului extern la ora 12 a cadranului condiționat. Lungimea tăieturii este de 2 cm, iar adâncimea este de 6 mm. Incizia la ora 12 se datorează mai puține complicații (sângerare și impotență). Sfinctectomia adecvată poate fi verificată intraoperator folosind un reflex bulbocavernosal. Cu o spinctectomie "plină", ​​există o lipsă a contracției sfincterului. Deoarece dissergia sfincterului extern este adesea combinată cu disensiura musculară netedă a sfincterului intern, sunt cunoscute recomandările unei rezecții empirice a gâtului vezicii urinare. Cu toate acestea, această poziție este contradictorie. O abordare mai corectă a tratamentului dissanergiei este de a efectua o rezecție a gâtului vezicii urinare la pacienți cu o confirmare în timpul unui studiu video-dinamic, o obstrucție la nivelul gâtului vezicii urinare sau prezența unei obstrucții infravesiculare la pacienții care au suferit deja o spinctectomie a sfincterului striat.

Există unele dezacorduri cu privire la dovezile și evaluarea rezultatelor sfinctectomiei. De exemplu, Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994) a crezut că indicația pentru sfincterotomie este o cantitate semnificativă de urină reziduală, iar succesul sau lipsa eficacității este determinată de schimbarea acestui indicator. Există o altă opinie conform căreia indicațiile pentru sfinctectomie apar la pacienții cu atacuri repetate de pielonefrită și deteriorarea funcției tractului urinar superior ca urmare a presiunii intravesice mari. Unii autori (Juma S., 1995, Kim YH, Bird ET, 1997) se bazează pe valorile presiunii detrusorului la punctul de pierdere a urinei atunci când determină indicațiile pentru sfinctectomie, deoarece majoritatea complicațiilor tractului urinar superior apar la presiuni mai mari de 40 cm apă. Art. Scopul principal al sphincterotomiei este reducerea presiunii detrusorului la punctul de pierdere a urinei sub 40 cm. Fontaine E., Hajri M., (1996) au prezentat rezultatele tratamentului după 20 de luni la 92 pacienți care au suferit sphincterotomie pentru disinergia de detrusor-sfincter. Îmbunătățirea obiectivă a fost realizată la 84% dintre pacienți, în timp ce valoarea medie a presiunii de expulzare a scăzut de la 82 la 41 cm de apă, iar volumul mediu al urinei reziduale a scăzut de la 210 ml la 101 ml.

Unii au o lipsă de sfincterotomie, alții au doar o îmbunătățire temporară. Manifestarea rapidă a efectului insuficient de sphincterotomie este asociată cu o contractilitate scăzută a detrusorului. Cu ajutorul studiilor urodinamice, este posibil să se identifice pacienții cu contractilitate detrusor afectată înainte de intervenție chirurgicală, cu toate acestea, unii pacienți dezvoltă așa-numita contractilitate de novo a detrusorului. Scăderea contractilității detrusorului se referă la pierderea așa-numitului reflex uretrovosic Barrington. Esența sa constă în faptul că rezistența uretrei este necesară pentru a menține un mecanism de feedback pozitiv cu reducerea detrusorului. Sfincterotomia conduce la disfuncții aferente ale coloanei vertebrale lombosacrale. În ciuda discuțiilor în curs privind validitatea acestei afirmații, este evident că există o categorie de pacienți care vor dezvolta un detrusor hipocontractiv după sphincterotomie. În cazurile de ipocontractabilitate confirmată a detrusorului care au apărut după sphinctectomie, pacienții ar trebui să fie recomandați pentru urinarea sau golirea Valsalva a vezicii urinare folosind o manevra Creda. Este clar că aceștia ar trebui să fie pacienți cu funcție normală a extremităților superioare (această circumstanță trebuie luată în considerare la selectarea candidaților pentru sfincterotomie). Alte cauze ale eșecului sfincterotomiei timpurii includ disinergia concomitenta a sfincterului intern și recadere sau disensiergia continuă a sfincterului extern. Mecanismul de disensie a sfincterului striat după sphincterotomie este asociat cu disecția insuficientă sau cicatrizarea și contracția mușchiului disecat. Indiferent de mecanismul eșecului sfincterotomiei, frecvența operațiilor repetate în conformitate cu Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T. B., (1998) a ajuns la 50%. Sfincterotomia cu laser a fost propusă pentru a reduce numărul de sfincterotomii recurente. Cu toate acestea, speranțele pe care le-a avut asupra acestui tip de tratament nu au corespuns în totalitate așteptărilor. De exemplu, Perkash I. (1997) a raportat că re-sphincterotomia a necesitat 7 din 76 de pacienți care au suferit o spinctectomie laser în primul an după operație.

Dacă luăm în considerare eficacitatea sfincterotomiei pe termen lung (mai mult de un an), se observă că numai 50% dintre pacienți pot obține un efect pozitiv de durată. Astfel, având în vedere faptul că tendința de eficacitate insuficientă în perioadele de urmărire timpurie și lungă este destul de distinctă, necesitatea de a re-efectua sfincterotomia, este nevoie de metode alternative de tratare a dissergiei de detrusion-sfincter. În plus, deteriorarea mecanismului sfincterului de reținere a urinei este ireversibilă, ceea ce provoacă incontinență urinară, chiar dacă există golirea incompletă a vezicii urinare. Din această perspectivă, sphincterotomia ar trebui considerată "o ultimă soluție" la pacienții care pot efectua cateterizări periodice.

Plasarea unui stent de plasă de sârmă în zona sfincterului extern este o metodă eficientă în tratamentul obstrucției funcționale la pacienții cu disensiergie de detrusor-sfincter. Indicatiile pentru instalarea stentului uretral nu difera de indicatiile pentru sfinctectomie. Avantajele acestei metode sunt absența urethrorrhagiei, încălcarea potenței și reversibilitatea procedurii. Se utilizează în mod obișnuit un stent cu lungimea de 3 cm, capătul proximal fiind la nivelul tuberculilor de sămânță. Epitelizarea stentului este un proces inevitabil atunci când este localizat în lumenul uretrei. După 6 luni, peste 90% din suprafața stentului este acoperită cu uroteiu. Cu toate acestea, îndepărtarea stentului nu este însoțită de complicații grave. După îndepărtarea stentului, funcția sfincterului extern revine la starea care a precedat introducerea acestuia. Îndepărtarea prematură a stentului este observată la 15% dintre pacienți, de regulă, datorită migrației. Rare complicații asociate cu prezența stentului uretral includ formarea de piatră, inlay de sare, obstrucție datorată hiperplaziei țesutului fibros.

Toxina botulinică este utilizată pentru a reduce manifestările dissergiei de detrusion-sfincter. Calea de administrare poate fi transuretrală sau transperineală. Efectul asupra presiunii maxime a detrusorului este mai puțin pronunțat decât cel observat cu sfinctectomie și introducerea unui stent uretral. De regulă, efectul durează 3-9 luni. Toxina botulinică este injectată la patru puncte în zona sfincterului extern (de obicei 6, 12, 3, 9 ore ale cadranului condiționat)

Drug-terapia sincrină disinergie nu este eficientă. De exemplu, aportul orală de baclofen nu îmbunătățește tractul urinar inferior urodiamic. Mecanismele de relaxare a musculaturii cu efect pronunțat sedativ nu au fost, de asemenea, eficiente în tratamentul dissanergiei. a-blocantele nu au efect asupra sfincterului striat, dar pot fi utilizate la pacienții cu persistență după sphincterotomie, dificultate în golirea vezicii pentru a reduce rezistența uretrală la nivelul sfincterului mușchiului neted.

Cateterizarea periodică (intermitentă)

Cateterizarea periodică este tratamentul preferat pentru o perioadă lungă de timp pentru majoritatea pacienților. Cu un aport standard de lichid și o cantitate de urină zilnică de aproximativ 1800 ml, este necesară o cateterizare la fiecare 5-6 ore pentru ca volumul de urină să fie eliberat la aproximativ 300 ml. Evident, frecvența de cateterizare depinde de caracteristicile individuale ale aportului de lichide și de cantitatea de urină eliberată. Majoritatea pacienților folosesc un "curat", adică un cateter tratat, mai degrabă decât un steril de unică folosință.

Mai jos vom furniza o instrucțiune exemplară pentru efectuarea cateterizării periodice pure.

Instrumentele necesare

Cateter - 14 în conformitate cu Sharyer (plastic, cauciuc, silicon)

Container pentru colectarea urinei

Lubrifiant solubil în apă (nu vaselină)

Tehnica de cateterizare

Spălați-vă mâinile cu săpun

Lubrifiați cu un lubrifiant solubil în apă de 5 cm. cateter din vârful lui

La bărbați: trageți preputul înapoi, introduceți cateterul în uretra și, cu o mișcare persistentă, dar nu brută, țineți cateterul prin uretra până când apar picături de urină, apoi mutați cateterul mai adânc în vezică cu încă 4-5 cm.

La femei: se diluează labiile cu degetele a doua și a patra a mâinii stângi, se găsește deschiderea uretrei cu al treilea deget al mâinii stângi. Ținând cateterul cu mâna dreaptă la o distanță de aproximativ 2,5 cm de vârf, introduceți cateterul în vezică în direcție dreaptă și ușor în sus până când apare urina.

Țineți cateterul în vezică până când se oprește să picure, apoi îndepărtați cu grijă cateterul

Spălați cateterul cu o soluție ușoară de săpun și înmuiați în apă.

Spălați-vă mâinile cu săpun.

Prepararea cateterului

Cateterul trebuie curățat zilnic cu o soluție acetică, constând din 1 parte oțet și 4 părți apă. După aceea, cateterul trebuie clătit cu apă curată. Ca o curățare a cateterului, se poate utiliza un timp de 30 de minute într-o soluție de peroxid de hidrogen 3%. După înmuiere, cateterul trebuie spălat cu apă curată.

Recomandări suplimentare

Puteți utiliza o varietate de antiseptice moderne pentru prelucrarea mâinilor și cateterelor.

Dacă există dificultăți în realizarea cateterului, atunci nu este nevoie să forțați această manipulare, este necesar să vă opriți, să respirați adânc și apoi să continuați introducerea cateterului.

Cateterul nu mai poate fi utilizat dacă și-a pierdut elasticitatea sau a devenit fragil.